1、国内医保政策的基本状况
（一）医保政策的意思
1、健康与疾病风险
人类存活和进步的基本要点，健康权是一项最基本的人权；居民的健康情况也是衡量一个国家社会进步水平的要紧指标之一。伴随社会的进步和进步，健康也在不断被赋予新的内涵不在只不过身体上没疾病。世界卫生组织在《阿拉木图宣言》中明确的指出：健康是指身体、心理和社会康宁的完美状况，而不止是没疾病和身体上的虚弱，疾病对大家而言是一种风险，，是大家因患疾病而遭受痛苦、不幸和损失的一种不确定状况，是大家面对的很多风险中风险紧急、涉及面广、直接关系到人类存活的一种特殊风险，是每一个生活命的每一个阶段都可能遭遇的。疾病风险是不可以完全让人类预防和控制的。新的疾病类型伴随人类社会的进步还在不断增加。疾病风险的害处对象是人，具备风险的紧急性、常见性、反复性和社会性等特征。他对于个体健康与整个社会与稳定都是一种威胁。为了降低或消除疾病风险与由此带来的损失，更好地维护国民的健康，由国家打造社会保险规范就成为必要
2、医保的意思
是指集合具备相同种类疾病风险的单位和个人，通过预先筹筹资金的形式，对被保险人患病后的医疗成本损失提供补偿的保险。医保通过国家立法，根据强制性社会保险原则基本医保费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医保统筹基金不予支付其医疗成本。
（二）国内医保市场上存在的问题
自2009年国内实行医疗改革之后，医保市场一直在不断进步，但因为自己体质不完善，国内医保市场上仍然还有着很多需要继续进步和健全的地方，这类不足何去热门主要体目前下面几方面：
1、全国各地的卫生资源配置极为不合理
目前国内卫生资源的分布不合理，大部分集中在北上广深等一些大城市，沿海区域等，而对于占全国大部分人口的农村区域却极少得到充足的卫生资源。[1]更可甚的是在大城市的公立医院中，资源浪费现象极为紧急，好多医院以分解收费等方法乱收费乱开药，以谋求自己的价值，从而导致了卫生资源用不合理和浪费的现象。在农村区域，虽然新农合政策惠及不少人群，但仍然有非常大一部门贫困人口看不起病、不敢看病，这种鲜明的对比反映出了现有些资源配置不合理。
2、医保市场中的医疗经费筹备机制不健全，医疗成本来源不稳定
伴随社会经济的不断进步，大家对于健康的需要愈加高，对于医疗范围各种各样需要也在逐年增多，医疗技术和医疗范围高科技的进步与近些年人口老龄化年代到来，参加医保的人数增加致使国内医疗保障基金的重压呈现疯狂增长的态势，这就使得医疗机构的开支增大，医疗机构就会想尽方法增加医院收入，从而致使一些道德风险案件的发生。
2、国内医保市场上道德问题的产生
（一）医院违规诊治和用药
1、各地医院集体骗取医疗保险金现象震撼全国
海南安宁医院是海南的医疗保险定点医院，同时也是一家小有知名度的精神病专科医院，在2002-2005这三年期间，该医院的进账收入愈加多，医院内部员工的薪金待遇和奖金也大幅的提升，却不知，这类额外收入全都来自骗取的国家医疗保障基金，案发后经调查，该医院共骗取医疗保险基金2414余万元。由于精神病的病情比较特殊，他常常反复，因此大多数病人需要反复住院治疗，有时病人出院之后发现病情不稳定便又返回继续住院，医院为了简化住院手续就会让患者先请假回家适应一到两周的时间，假如病情稳定就办理出院，假如不稳定则回到医院住院。时间长了，医院有的部门就发现可以通过这种办法，增加不真实请假人数，使用“挂床住院”的办法即患者没住院同意治疗但住院名单上仍有该病人，并由医院上报国家为其支付医疗成本，以此来骗取国家医疗保险基金，增加医院收入。
2、各地频发“天价医药费”事件
对中国的医疗事业来讲，2005年底非常或许会成为一段具备要紧意义的日子―两起天价医药费事件，终于将讨论多年的医疗乱收费问题推到了风口浪尖上。第一块是一位恶性淋巴瘤病人因化疗引起全身多?K器衰竭，住进哈尔滨医科大学第二附属医院，67天后过世。住院67天中，医院账面显示病人家属共向医院缴纳了139.7多万元，平均天天将近2.1万元。病人家属称加上医院建议他们购买的自药费的400多万元，翁文辉住院67天的医药成本有550多万元，第二起是深圳人民医院“120万元天价住院案”。深圳某病人2004年因心累、气急在深圳人民医院住院119天。该医院账面显示住院成本高达90余万元，自费购药高达23万元之多，假如算上其他成本，总共花费达120万元。
这类只是海量天价医药费中较为典型的两例，在全国各地，这种骇人听闻的案件案件时有发生，涉案医院使用的乱收费的方法可谓是五花八门。
（二）家人“共用”医疗保险卡成医疗保险漏洞
自从开始实行公费医疗之后，冒用、借用别人医疗保险卡来购买药品和报销医药费的事件在各地都很多。其中有一个较为典型的案例就是在2005年的浙江诸暨市的冒用社保卡被判刑的案件。该案件的主人公邹某，他长期患有高血压，几乎天天都要吃药，因此医药费的花销非常大但他本人参加的是城镇职工基本医保报销比率比较低，她老公周某参加的是公费医疗，报销比率比职工城镇医疗高不少，于是为了省一些医药费便让我们的女儿去拿着她老公的医疗保险卡去买药，案发之后经过调查共计报销1137.余万元。 说实话，论感情而言，当事人都是很值得同情的，他们都患有重病，家庭条件又不怎么样，而且最主要的是他们都是用的自己亲人的医疗保险卡，按情理来讲确实无可厚非，但对于医保规范和法律来讲确实是有失公平了。
3、医保道德风险问题数见不鲜缘由剖析
近年来，各种骗保事件层出不穷，从医院集体以“挂床住院”等各种方法来骗取国家医疗保险基金到社会上个人代用、冒用别人社保卡来消费等等，这类医保市场中道德问题已经进步到需要要采取一些方法遏止的地步，不然广大的大家会渐渐开始怀疑医保的真实性，这都或许会违背医保政策的初衷。它不只给社会医保事业的如火如荼带来很大的害处，导致医疗卫生资源的很大浪费、医院等医疗卫生机构效率低下，并且使医保的总成本开销远超越正常的医保的水平导致社会大众需要承担巨额医疗费，更甚者或许会让社会上最需要最应该得到救助的大家得不到医疗救助产生不可防止的后果，
（一）哈尔滨天价药费事件暴露医疗监管漏洞
哈尔滨天价药费事件的起因并不复杂，只不过一位颇有身家的商人为了身患重病的爸爸，不惜血本在一所有名的三甲医院求治的事，但在治疗过程中医院不但存在过度医疗的现象，而且发生了更紧急的大夫吃大户问题。
天价医药费在国内医保市场上是一个极其典型的案例，而产生这一现象的重要原因在于政府部门对医疗机构监管不力与医疗体制不公平。天价医药费大部分都是医院乱收费导致的，其中有一种主要的方法叫做分解收费，马上一项收费解决为多项收费，分批多次收取病人成本。而在哈医大二院这一案件中，除去此种容易见到的骗保方法以外，收取未治疗项目和未用药品等莫名奇妙的成本，主治大夫明知病人没抢救价值，仍在肆意浪费医疗资源，也深遭世人诟病。第二，国内公立医院存在着垄断经营，这类医院他们都拥有最早进的技术、设施与丰厚的国家投入等方面的优势，民营机构几乎不可能形成与之可以抗衡的资质，致使没良性角逐这从而使得少数“胆大”的公立医院店大欺客，而?牧硪桓鼋嵌壤此担?若病人因公立医院资源紧缺因此去民营医院就医时，少数民营医院也会几次机会“狮子大张口”，这两种状况都会致使类似天价医药费事件的发生。
（二）参保职员、医疗机构从业职员素质参差不齐
1、参保职员花尽心思多报销
公费医疗和城镇居民医保报销比率差距着实不少，假如一为普通在职居民在一个三级医院住院救治实质应该交费的总额为10000元，若按普通城镇居民报销比率来讲可报60%，也就是6000元；但若根据公费医疗则可报销90%，即9000元，这两者之间足足差了3000元。大家如果生病报销医保一定是根据家人参加医保的最大报销额度来进行报销，更何况是没参加医保报销时用已参加医疗保险的家属呢？究其根本缘由就是参保职员素质参差不齐。没意识到他们不参保却用了医疗保险基金，无论是否家人，对于参保人来讲，都是不公平的，假如允许一人参保多人用，将会对现行医疗保险政策带来不小的冲击。致使“我缴纳医疗保险基金却被没缴纳医疗保险基金的人用”这种不公平的心理产生，将会给医保规范的健康进步和社会稳定带来不小的影响，如此就违背了医保政策设立的初衷，得不偿失。
2、医疗机构从业职员为利益不择方法
医院骗保案件为例，该院借助“挂床住院”的方法套取的医疗保险基金并不会直接交到医院员工本人的手中，那到底是哪些原因使得医护职员冒着犯罪的危机来迎风作案？安宁医院是一家精神病专科医院，病人数目相对于其他综合性医院来讲人数较少，职员也较为固定，医护职员除去基本薪资以外奖金的收入微薄，因此，自从“挂床住院”的方法为大伙熟悉之后，各科室各部门之间便想方法搜筹资料相互配合，借助医院现有些1000多分医疗保险病人的个人资料，替其办理不真实住院手续，伪造住院病历，并向社保机构上报申请报销。在案件被揭秘之后，经过有关部门的调查表明，发现大多数医护职员的有关法律意识极为淡薄，他们任务这种行为非常正常，并没犯罪。还有一部分缘由就是这种“挂床住院”的次数越多，有关医护职员的奖金也就越多，这也就在无形之中助长了大伙犯罪的气焰。另外，医院院长符永健在得知医院新开科室借助“挂床住院”这种方法增加科室收入之后不但没准时批评制止，反而在开例会时表彰该科室积极进取、勇于革新，这就使得其他部门有样学样，一时间这种风气风靡。
4、医保道德风险的防范
（一）科学的健全医疗立法，严厉整顿医保市场道德风险问题
任何事“法无禁止即自由”，针对一些风险社会和人民的现象，大家也需要有相应的法律法规予以制裁，来震慑罪犯以降低此种事件的第三发生、而目前国内专门针对医保市场中存在的道德问题还没专门的法律法规，一些重大案件如海南安宁医院集体骗保案事件一般都按诈骗罪论处，而这类对医保市场上的道德问题没具体针对性的解决，因此国内立法机关应该尽快拟定专门针对医保市场的法律法规，并对其中涉案金额较大、情节较为恶劣的恶性事件加强处罚力度，予以严厉的打击，并对其直接责任职员和直接负责的主管职员进行行政惩处以外，必要时要予以刑事处罚，以正医保市场上的风气，降低各种医疗保险道德问题的发生来重新树立医保政策在大家心中的形象争取更多人对医保的信赖、争取发挥出医保对社会的最大贡献，造福人民。
立法明确公立医院的公益性质，各有关保险机构应该根据民法、刑法、合同法的有关规定，各自完整履行我们的全部义务，不能以法律规定不清楚为由，自行降低或拒不履行自己亦应负担的义务；第二是强化法规监督检查的力度，推行监管小白段、新技术碰，红线必严处
（二）增大监管力度、增强透明度
国家拟定的法律以外要有严格的责任管理规范：监管部门、医院、大夫各部门都有严格、缜密、可操作的职位工作规范，在规范不断健全的基础上，明确监督检查的范围、力度和处置步骤，做好有关职员的规章培训教育，将问题隐患消灭于萌芽以外。从很多医疗骗保案件看，编造病历、开处方、治疗等多个环节需要包含医院乃至监管部门有关职员的全程配合，监管部门严查重点职位的“内鬼”是监管成败的重点；医疗保险部门不只需要通过信息技术等方法，对医疗保险报销进行精细化审核，更要对医疗保险数据进行研究剖析，尽快转型为专业性医疗保险经办机构，革新监管方法，遏制骗保、欺诈等医疗保险乱象。国家卫生计生委或者人社部可以考虑打造一个医疗票据全国协查系统，通过学会准时、准确、有效的数据，并做好数据挖掘和剖析处置，进而对医疗保险欺诈行为做出迅速准确的判断和决策，堵上异地就诊骗保的“漏洞”，减少员工核查的本钱。
还有医保机构要按期对患者的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要打造和加大医疗服务水平的评审和鉴别规范。社会医保机构、企业和患者对医院服务水平、成本等有权进行监督，对不适当的医疗服务拒绝支付医药费。
（三）普及医保有关常识，提升全民医疗保险素质
医保规范是一个国家或区域根据保险原则为知道决居民防病治病的问题而筹集分配和用的医保基金的规范，同时也是国家面向社会全体成员提供的一种为年老、伤病提供物质帮助和服务的社会保险规范。医疗保险政策的初衷就是达成病人的利益最大化，从小的方面来讲它关系到大家的身心健康，从大的方面来讲关系到社会稳定和民族的延续兴旺。使整个社会保障规范里尤为重要的一个环节。医保基金是为了保障全国人民的幸福生活拟定的，只有让医疗机构的医护职员与参加或者想要参加医保的大家意识到医疗保险政策是利国利民的好政策，医疗保险基金是一部分老百姓的救命钱，医护职员做好我们的本职工作，根据有关规定步骤上报医疗保险信息、参保职员如实的根据相应报销方法报销比率来治疗我们的疾病，必要时可以申请国家政府的援助，绝对不可以铤而走险以身试法。
5、结语
医保规范是一个保持社会稳定，维护国父母治久安的一箱利国利民的好政策，我民应该尽心竭力的去发扬和健全这项规范，同时针对在医保市场上容易出现的道德风险，要准时找出产生缘由进行深度分析，找出问题的根源所在，之后李龙海外在处置此类问题上的先进经验与法律规范、人与人之间相互提醒监督等方法来避免类似事件的第三发生。在健全医保市场的道路上不断前行。
